Dla pacjenta

Ruch a SM

Stwardnienie rozsiane jest zapalno-demielinizacyjną chorobą ośrodkowego układu nerwowego, w której występuje uszkodzenie włókien nerwowych, zwłaszcza demielinizacja czyli utrata osłonki mielinowej otaczającej włókna nerwowe. Mechanizm choroby ma wpływ na przewodnictwo nerwowe spowalniając je, a w późniejszych stadiach choroby może prowadzić do całkowitego zablokowania aktywności struktur nerwowych.

Stopień zaburzeń przewodnictwa drogi nerwowej wiąże się z wielkością ubytku funkcji a tym samym zaburzeń w czynnym i biernym aparacie ruchu. Etiologia SM nie została do tej pory całkowicie poznana, nie zdołano również opracować skutecznego leczenia tego schorzenia, ale z przeprowadzonych badań klinicznych wynika, że kompleksowe i interdyscyplinarne leczenie rehabilitacyjne w stwardnieniu rozsianym jest korzystnym czynnikiem wpływającym na zmniejszenie objawów choroby. Niezmiernie ważne jest utrzymanie ogólnej sprawności organizmu na jak najwyższym możliwym poziomie niezależnie od postaci choroby oraz jej stadium. Istotnym elementem rehabilitacji chorego na stwardnienie rozsiane jest zwrócenie uwagi na indywidualne leczenie ruchem, w szczególności na stosowanie metod neurofizjologicznych, których celem jest stymulacja ośrodkowego układu nerwowego. Bodźce ruchowe i czuciowe mają spowodować ułatwienie tworzenia się nowych połączeń nerwowych i odzyskanie utraconych funkcji lub ich kompensację w układzie nerwowym i układzie ruchu.

Proces remielinizacji- odtwarzania osłonki mielinowej jest możliwy pod warunkiem stworzenia korzystnych okoliczności do zachowania odpowiedniej liczby oligodendrocytów- komórek gleju, które to komórki uczestniczą w tworzeniu osłonki mielinowej, na terenie ognisk uszkodzenia. Rehabilitacja oparta na metodach neurofizjologicznych oraz aerobowych stanowi ważny czynnik aktywizujący procesy, których mechanizm ma na celu ochronę neuronów przed urazem lub zwyrodnieniem w centralnym układzie nerwowym, regenerację  oraz plastykę uszkodzonych struktur, wpływając w ten sposób na ograniczenie niesprawności. Stwardnienie rozsiane jest schorzeniem predysponującym do współwystępowania wielu chorób w obrębie sfery narządu ruchu a ponadto niezwykle ważnego zespołu hipokinezji, czyli niedoboru ruchu. Dochodzą do tego inne problemy kliniczne, dlatego też konieczne wydaje się stosowanie leczenia rehabilitacyjnego a nawet opracowanie specjalnego programu leczenia interdyscyplinarnego tego schorzenia. Zastosowane w badaniach wielu krajów programy rehabilitacyjne przyniosły istotne korzyści w utrzymaniu sprawności i spowalniające rozwój choroby. Kompleksowa rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym skutecznie zmniejsza stopień niesprawności, wpływa na poprawę stanu funkcjonalnego pacjenta oraz sprawność każdego układu naszego organizmu.

Z obserwacji schorzenia w warunkach klinicznych można wysnuć jeden z najważniejszych wniosków dla chorego. Mianowicie postęp choroby prowadzi do zmniejszenia możliwości wykonywania ruchów zamierzonych, funkcjonalnych a to stwarza zagrożenie pojawienia się zjawiska hipokinezji.

Hipokinezja jest zjawiskiem polegającym na dysproporcji pomiędzy zwiększającym się obciążeniem układu nerwowego, a zmniejszającym się obciążeniem układu narządu ruchu. Prowadzi do zaburzeń w zakresie wszystkich układów i narządów ciała człowieka. Hipokinezja jest uznana za zjawisko cywilizacyjne i co jest  bardzo ważne dla SM ma bardzo silne podłoże do rozwoju u chorego, zwłaszcza od strony neurologicznej i ortopedycznej.

Poniżej przedstawione zostało porównanie wpływów hipokinezji i ćwiczeń fizycznych na funkcjonowanie naszych układów ciała: układu krążenia, układu narządu ruchu, układu nerwowego, układu oddechowego, układu pokarmowego.

Hipokinezja i jej wpływ	Ruch i jego wpływ
Układ krążenia
zwiększa się obciążenie serca pracą poprzez wzrost częstotliwości skurczów mięśnia sercowego, obniżenie tolerancji ortostatycznej co objawia się zawrotami głowy w przypadku nagłego przyjęcia postawy pionowej, zwiększa się krzepliwości krwi, co inicjuje skłonność do powstawania zatorowości w naczyniach krwionośnych, zwiększa się ryzyko nadciśnienia tętniczego, występuje skłonność do powstawania żylaków kończyn dolnych, dochodzi do obniżenia napięcia ścian naczyń żylnych, sprzyja otyłości a ona miażdżycy, upośledza krążenie wieńcowe i obwodowe krwi, zarazem tempo regeneracji tkanek, które uzależnione jest od odżywiania, treningu fizycznego, higieny osobistej, następuje zmniejszenie objętości krwi krążącej w organizmie.	zwiększa się liczba leukocytów-są podstawowym elementem układu odpornościowego, stabilizuje się tętno i ciśnienie skurczowego krwi, kształtując ekonomiczniejszą pracę serca. Człowiek nie męczy się szybko i jest w stanie w każdej chwili podjąć i dobrze znieść pojawiający się wysiłek, odpowiednio dobrane wysiłki wytrzymałościowe powodują, iż serce staje się silniejsze i wydolniejsze, pracuje oszczędniej, zwiększa się ilość elementów morfotycznych krwi np. czerwonych krwinek, hemoglobiny co kolei powoduje lepszy i efektywniejszy transport tlenu, spada zawartość tłuszczu we krwi, zwiększa się ilość „dobrego” cholesterolu (HDL), spada ilość „złego” cholesterolu (LDL), wzrasta liczba i rozmiar naczyń włosowatych, rośnie sieć dróg transportujących tlen do komórek ciała.
Układ narządu ruchu
wzrost wydalania jonów wapnia oraz fosforanów prowadzi do: -rozwoju osteoporozy -demineralizacji kości, zwiększa się ryzyko uszkodzeń stawów, poprzez słabsze odżywianie tkanki kostnej i chrzęstnej oraz braku oddziaływań sił  nacisku zarówno na samą kość a także na chrząstkę stawową szklistą, zmniejszają się zakresy ruchomości stawów, co związane jest z występowaniem przykurczów mięśni, tkanek okołostawowych a także przez zrosty w elementach łącznotkankowych, osłabia się wytrzymałość i elastyczności ścięgien, mięśni, więzadeł, w skrajnych przypadkach dochodzi do zaników mięśniowych, zmniejsza się zdolność organizmu do reakcji na nieprzewidziane sytuacje, zadania ruchowe, następuje redukcja zawartości białek kurczliwych oraz liczby mitochondriów, niezbędnych do produkcji energii.	aktywność fizyczna wpływa na mineralizacje kośćca, jego wytrzymałość, wzmacniają i stabilizują się stawy, wzmacniają się ścięgna, wiązadła, torebki stawowe zwiększa się przekrój i objętość włókien mięśniowych oraz zwiększa się napięcie mięśni, siła i ich sprężystość, dzięki czemu organizm lepiej przystosowuje się do różnych obciążeń, poprawia się koordynacja nerwowo-mięśniowa oraz wewnątrzmięśniowa, ruch ma wielkie znaczenie dla stabilizacji układu kostnego, systematyczne ćwiczenia prowadzą do wzmocnienia, uelastycznienia mięśni, co zapobiega min. dolegliwością kręgosłupa, na które również narażeni są chorzy na SM.
Układ nerwowy
zmniejsza się aktywności unerwienia współczulnego serca, dochodzi do zaburzenia czucia proprioceptywnego- czucia głębokiego, co jest widoczne w zaburzeniach równowagi i chodu następuje spadek koordynacji ruchowej, sprawności psychomotorycznej sprzyja to obniżeniu nastroju i zmniejsza zdolność radzenia sobie ze stresem, co może prowadzić do depresji, można zauważyć pogorszenie ostrości wzroku, można zaobserwować podwyższenie progu odczucia dźwięku, obserwowane są zaburzenia snu i koncentracji, bóle głowy.	ćwiczenia fizyczne pobudzają dojrzewanie i specjalizacje komórek nerwowych w mózgu przyspieszając tym samym rozwój i doskonalenie cech motorycznych, następuje wzrost szybkości przewodzenia bodźców nerwowych a tym samym polepsza się koordynacja ruchowa, zmniejsza się poziom lęku i obniżają się stany depresyjne oraz poprawia się jakość snu.
Układ oddechowy
zmniejsza się zapotrzebowania tkanek na tlen, zmniejsza się liczba mitochondriów i enzymów niezbędnych do przeprowadzania procesów tlenowych, występuje zmniejszenie pojemności życiowej płuc, pojawiają się trudność z wymianą gazową, następuje zmniejszenie maksymalnej wentylacji płuc.	aktywność ruchowa zwiększa pojemność życiową płuc, zwiększa się głębokość oddechu a także wzrasta zużycie tlenu, prowadzi to do zmniejszenia liczby oddechów na minutę oraz zmniejszenia wielkości długu tlenowego powstającego podczas wysiłku, wzmacniają się mięśnie oddechowe, przez co oddech pogłębia się i organizm pobiera więcej tlenu. Ma to ogromne znaczenie dla właściwej pracy narządów wewnętrznych.
Układ pokarmowy
następuje zmniejszenie metabolizmu związane z malejącym zapotrzebowaniem na składniki odżywcze, wzrasta skłonność do otyłości związane z magazynowaniem przez tkankę tłuszczową nadmiernej ilości węglowodanów, powiązane jest to z leczeniem lekami steroidowymi, zmniejsza się zdolność przyswajania glukozy, co wpływa na rozwój cukrzycy, nadciśnienia a także zmian miażdżycowych, występuje skłonność do zaparć a także tworzenia się przepuklin w tkankach miękkich, można zauważyć utrudnienia w trawieniu spożytych pokarmów, co sprzyja obstrukcjom a one hemoroidom (żylaki odbytu).	zapobiega otyłości wynikającej z bezczynności i leczenia lekami steroidowymi, zauważa się regulację wypróżniania, pozytywny wpływ na pracę wątroby i żołądka.

Zauważamy również negatywny wpływ hipokinezji na właściwości bakteriobójcze skóry oraz generalnie zmniejsza się odporność na infekcje, które są bardzo niebezpieczne dla chorego na SM ponieważ osłabiają organizm energetycznie.
Wysiłek fizyczny zdecydowanie wpływa na poprawę systemu obronnego i wzrost odporności na zachorowanie oraz zmniejsza się ryzyko powikłań w obrębie systemu nerwowego.

Pozytywny wpływ wysiłku fizycznego na organizm jest bezdyskusyjny. Oczywiście, każdy trening wysiłkowy powinien odbywać się pod kontrolą lekarza i wykwalifikowanego fizjoterapeuty, trenera. Widać bardzo wyraźnie w powyższych zestawieniach jak ruch i wysiłek fizyczny powodują wiele korzystnych zmian w pracy poszczególnych układów i narządów człowieka oraz jak niszczący jest wpływ bezruchu na organizm człowieka.

Ćwiczenia w chorobie SM odgrywają bardzo dużą rolę. Poza leczeniem farmakologicznym właśnie rehabilitacja ruchowa oddziałuje na organizm opóźniając a nawet zatrzymując postęp SM. Chorym na stwardnienie rozsiane do niedawna doradzano, aby unikali ćwiczeń ruchowych ze względu na ryzyko narastania objawów choroby wraz z podniesieniem się temperatury ciała, co wydaje się hamować przewodnictwo nerwowe. Obalono tą hipotezę i udowodniono pozytywny wpływ aktywności fizycznej na organizm.
Ponadto zmęczenie, które jest też bezpośrednim efektem ćwiczeń prowokowało strach przed zaostrzeniami choroby. Można tego uniknąć nie doprowadzając do nadmiernego zmęczenia. Z drugiej strony brak aktywności sprzyja osłabieniu mięśni i obniża tolerancję wysiłku fizycznego, co skutkuje opisanym zespołem hipokinetycznym.

Dla osób, które usłyszały diagnozę: stwardnienie rozsiane, świat się zmienia, ale nie zmniejsza się a tym bardziej nie zamyka dla chorego. Dzięki utrzymaniu sprawności fizycznej chorzy na SM mogą i powinni żyć jak dotychczas biorąc pod uwagę aktywność fizyczną, która im towarzyszyła w dotychczasowym życiu. Oczywiście zależy to również od wielu innych czynników chorobowych, środowiskowych i socjalnych, jednak to ruch wyznacza jakość życia.

W zależności od możliwości (wskazań i przeciwwskazań) chorego na SM proponowane są ćwiczenia w wodzie i/lub ćwiczenia na lądzie. Zalety ćwiczeń na lądzie jak i w wodzie są podobne i zostały już opisane, ale ćwiczenia w wodzie maja swoja specyfikę ze względu na właściwości środowiska wodnego. Woda daje odciążenie- ułatwia ruch a odpowiednio wprowadzony opór- przeszkadza w ruchu lub wspomaga go poprzez siłę wyporu.

Jedną z korzyści z terapii w wodzie jest pływalność ciała, które zanurzone w wodzie traci na ciężarze, co zmniejsza siłę nacisku na stawy. Ten aspekt środowiska wodnego jest szczególnie przydatny w sytuacji zapalenia stawów, gojenie złamanych kości, nadwadze oraz w problemach związanych z wykonaniem ruchu w stawie. Poprzez zmniejszenie nacisku w stawie ruch jest łatwiejszy i mniej bolesny do poprowadzenia. Można tu prowadzić np. naukę chodzenia, utrzymywania równowagi lub wykonywać ćwiczenia czynne w odciążeniu.

Lepkość wody stanowi doskonałe źródło oporu, który można łatwo włączyć do programu ćwiczeń czynnych. Opór ten pozwala na wzmacnianie mięśni bez potrzeby stosowania dodatkowego obciążenia, co jest niezmiernie ważne dla chorego na SM. Wykorzystanie oporu w połączeniu z pływalnością pozwala na wzmocnienia grup mięśni bez obciążenia mięśni i stawów.

Środowisko wodne wykorzystuje również ciśnienie hydrostatyczne, aby zmniejszyć obrzęk stawów i tkanek miękkich, w przypadku problemów z układem limfatycznym i żylnym oraz poprawić świadomość pozycji, propriocepcję- czucie głębokie w stawach, ścięgnach, równowagę i koordynację.

Wreszcie ciepło wody pomaga w rozluźnieniu mięśni i zwiększa przepływ krwi w naczyniach poprawiając odżywienie uszkodzonych obszarów. Niezwykle pomocne jest to przy przykurczach mięśniowych i spastyce. Ważne jest, aby wiedzieć jednak, że terapia w wodzie nie jest dla wszystkich chorych. Kwalifikację do takiej terapii przeprowadza lekarz. Generalnie przeciwwskazaniem do ćwiczeń w wodzie są choroby serca, gorączka, infekcje, szczególnie jelit i pęcherzu moczowego, choroby skóry.

Poza środowiskiem wodnym do dyspozycji chorego na SM jest w zasadzie każda forma ruchu, która jest uprawiana w sposób bezpieczny i bezwzględnie pod opieką co najmniej drugiego uczestnika najlepiej osoby zdrowej i posiadającej odpowiednie kwalifikacje. Nie sposób wymienić każdej formy rekreacji dostępnej pod względem ruchowym i możliwej do uprawiania, ale w tym miejscu można odwołać się do relacji osób, które radzą sobie z chorobą na różne sposoby poprzez prace z własnym ciałem i psychiką (odwołuję się do serii książek napisanych przez dr n. med. Joannę Wojciechowską, w której znajdują się relacje pacjentów).

Rekreacja jest oknem na świat dla chorego, pozwala na sprawdzenie się w trudnej sytuacji, przełamuje leki i dodaje sił do walki chorobą. Pozwala również na bycie w społeczeństwie i stanowienie jego ważnego elementu. Rekreacja jest sposobem na odreagowanie stresu wynikającego z codziennych trudności i utrzymania ogólnej kondycji tak ważnej aby funkcjonować przez cały dzień.

Poza rekreacją niezbędne i konieczne jest również prowadzenie specjalistycznej rehabilitacji, która może odbywać się w szpitalach- na oddziałach neurologii, ośrodkach sanatoryjnych, przychodniach- oddziały dziennego pobytu oraz rehabilitacja ambulatoryjna, w ośrodkach pracy twórczej na warsztatach terapii zajęciowej, na pływalniach-ćwiczenia w wodzie. Powstaje coraz więcej ośrodków, które świadczą całodobową specjalistyczną pomoc, rehabilitację i opiekę chorym. Lista takich ośrodków znajduje się na stronach każdego oddziału PTSR na terenie całego kraju. Natomiast lista specjalistycznych placówek medycznych można uzyskać w NFZ. W celu uzyskania świadczenia konieczne jest uzyskanie skierowania od lekarza neurologa- prowadzącego pacjenta.

Rehabilitacja przyjmuje również formę autoterapii prowadzonej przez samego pacjenta a wynika z zaleceń Terapeuty prowadzącego rehabilitację. Jest ona konieczna aby utrzymać wyniki uzyskiwane podczas zajęć prowadzonych przez specjalistów oraz służy i przygotowuje do uprawiania rekreacji. Autoterapia jest ważna również z powodu czynnego zaangażowania samego chorego w walkę z chorobą i kontrolowanie efektów powadzonego leczenia.

Rehabilitacja obejmuje wiele metod terapeutycznych, których zadaniem jest powstrzymanie, spowolnienie postępów choroby i uruchomienie procesów regeneracji min. neurorozwojowe metody opierające swoje działania terapeutyczne o odtwarzanie naturalnego ruchu człowieka w płaszczyznach funkcjonalnych: NDT- Bobath i PNF (proprioceptywne nerwowo – mięśniowe torowanie). Ponadto są to terapie funkcjonalne ponieważ ich zamiarem jest odzyskanie utraconych funkcji złożonych z konkretnych wzorców ruchowych z uwzględnieniem posiadanych zasobów przez pacjenta. Kolejne to tradycyjna rehabilitacja obejmująca: ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia bierne, ćwiczenia samoobsługi, ćwiczenia rozciągające, ćwiczenia dynamiczne- czynne, czynne z oporem, ćwiczenia w odciążeniu, ćwiczenia równoważne, ćwiczenia koordynacyjne, ćwiczenia samo-wspomagane. Następne to trening autogenny np. Schultza, metoda Feldenkraisa oraz inne alternatywne metody jak tai-chi, joga, pilates. Dodatkowo do metod wspomagających można zaliczyć: hipoterapię, terapię zajęciową, muzykoterapię, nordic walking.

Faktem jest, że każda forma ruchu, która pomaga walczyć z chorobą jest wskazana, ale należy zwrócić uwagę aby nie była ona oderwana od współpracy z lekarzem i była bezpieczna dla pacjenta uwzględniając jego słabe i silne strony.

Organizm ludzki zaprogramowany jest na 130 lat życia. Nie skracajmy tego czasu. Warto dbać o zdrowie, warto ćwiczyć bo ruch cofa wiek biologiczny i pozwala walczyć z chorobą na naszych warunkach. Nie poddawajmy się i żyjmy w zgodzie z sercem i rozumem dla dobra naszego ciała.

Dorota Biniecka
Michał Biniecki